安庆市城镇职工医疗保险制度改革实施细则


发布时间: 2017-06-15


 

宜政办发〔1999〕31号

 

第一章  总则

第一条 根据《安庆市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》(宜政发[1999]33号),制定本实施细则。

第二章  实施范围和对象

第二条 实施范围:按照总体部署,分步实施的原则,先在部分行政事业及企业单位运行,再逐步扩大到本市市区内所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体及民办非企业单位。

第三条 实施对象:上述用人单位的国家干部、聘用干部、固定工、劳动合同制职工(不含农民工)、征地工以及外商投资企业中的中方员工、私营企业业主及从业人员、档案在原单位的停薪留职人员、退休人员等。

第四条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不纳入基本医疗保险范围,他们的医疗待遇不变,医疗费用由原单位解决。支付确有困难的,离休人员、老红军,由同级人民政府帮助解决;二等乙级以上革命伤残军人,由当地人民政府帮助解决。

第五条 职工供养的直系亲属、大专院校的在校学生,不纳入基本医疗保险范围,其医疗费用仍按现行规定解决。

第三章  医疗保险管理机构及职责

第六条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的行政管理部门,其主要职责是:

(一)宣传、贯彻、落实国家及省有关基本医疗保险的政策,负责起草和修订全市基本医疗保险的具体规定草案;                 

(二)负责对医疗机构和药店的定点资格进行审定;

(三)监督、检查定点医疗机构、定点药店以及参保单位和职工个人执行基本医疗保险规定的情况,查处各种违反基本医疗保险规定的行为;

(四)协调医疗保险工作中各部门关系,调解处理医疗保险事务中的有关纠纷;

(五)对医疗保险经办机构实施行政管理和监督;

(六)完成上级交办的其它工作。

第七条 市医疗保险基金管理中心是本市城镇职工基本医疗保险的经办机构,其主要职责是:

(一)负责受理用人单位及其职工参加医疗保险的相关业务;

(二)负责基本医疗保险基金管理和支付,配合地税部门做好基金的征收工作;

(三)负责编制基本医疗保险基金的预决算,按时上报医疗保险的各类财务、统计报表;

(四)负责与定点医疗机构、定点药店签订医疗保险服务协议,并对其有关业务工作给予指导和管理

(五)受理有关医疗保险业务的查询;

(六)提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见;

(七)做好相应的配套服务工作以及上级交办的其它工作。

第四章    基本医疗保险基金的筹集

第八条 用人单位参加基本医疗保险时,到市医疗保险基金管理中心办理用人单位和职工个人基本医疗保险登记手续,填报《安庆市城镇职工基本医疗保险参保单位申报登记表》、《安庆市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》。

第九条 基本医疗保险费在运行第一年由地税部门委托市医疗保险基金管理中心负责按月征收。参保单位和职工个人应按下列规定缴纳基本医疗保险费:

(一)参保单位每年缴纳基本医疗保险费,以本单位在职职工上年度工资总额为缴费基数,按6.5%缴纳。用人单位缴费基数于年初一次性核定,当年内不作变动。            

(二)在职职工个人缴纳基本医疗保险费,以本人上年度工资收入为缴费基数,按2%缴纳(由用人单位代扣代缴);职工上年度工资低于全省上年度职工年平均工资60%的,按60%为基数计缴;高于300%的,按300%为基数计缴。                    

(三)新建单位当年、私营企业及其职工缴纳基本医疗保险费,以本市上年度职工年平均工资为缴费基数计缴。      

(四)企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时,接收或继续经营者应承担其职工的基本医疗保险责任,按时缴纳基本医疗保险费;企业出售、拍卖时,必须从资产所得中优先补齐欠缴的基本医疗保险费。

(五)参保单位内进入再就业服务中心并签订协议的下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,由再就业服务中心以本统筹地区上年度职工年平均工资的60%为基数计缴,享受与在职职工同等的基本医疗保险待遇。            

(六)参保单位内停薪留职人员的医疗保险费,以本统筹地区上年度职工年平均工资为基数,由个人按8.5%缴纳,并由保留其工资关系的单位代收代缴。

第十条 参保单位当年内经有关部门批准的达到法定退休年龄的退休人员,凭退休批复文件或《退休证》从到市医疗保险基金管理中心办理手续的下月起,个人不再缴纳基本医疗保险费,并享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十一条 职工现有医疗待遇较高的特定行业和企事业单位,在参加基本医疗保险的基础上,可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,企业经统筹地区劳动保障部门审核确认参加基本医疗保险的,由同级财政部门核准后列入成本。

第十二条 各参保单位要严格按照国家规定的口径确定本单位上年度职工工资总额。职工工资总额企业单位应含:计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资;行政机关单位应含:基础工资、职务工资、级别工资、工龄工资、职务补贴和其它补贴(包括保留津贴和国家、省出台的岗位性津贴、福利性补贴,下同);事业单位应含:固定工资、活工资(津贴)、职务补贴和其它补贴。

 

第十三条 参保单位如发生名称、地址、银行帐号、职工人数等变化时,应于5日内到市医疗保险基金管理中心办理变更登记等有关手续。

第十四条 参保人员因与用人单位终止劳动关系(劳动合同解除或终止、自动离职、辞职、辞退、除名、开除、劳改等)时,应由原用人单位在缴清其医疗保险费后,到市医疗保险基金管理中心办理转移、保管、注销等手续,并于5日内收回参保职工就医凭证。对于未及时收回《医疗保险就诊证》而造成基本医疗保险费的损失,由单位负责追回或承担相应损失。

第十五条 参保职工工作调动时,调动前和调动当月的医疗保险费个人部分,由本人负责缴清;新招职工应按当年核定工资为基数,缴纳基本医疗保险费的个人部分,并于缴费下月起享受基本医疗保险待遇。新招职工参加基本医疗保险办理时间为每年的1月份和7月份。

第十六条 参保人员死亡后,由用人单位到医疗保险基金管理中心及时办理注销手续,结余的个人帐户资金可依法继承。

第十七条 基本医疗保险费的列支渠道:机关单位从经常性支出的社会保障费中列支;事业单位从事业支出的社会保障费中列支;企业从福利费中列支。

各级财政和参保单位都要按月足额拨付、缴纳基本医疗保险费。

第十八条 参保单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的,由市医疗保险基金管理中心责令限期缴纳。缴费确有困难时,可以申请缓缴,经劳动保障行政部门批准并与市医疗保险基金管理中心签订缓缴合同后方可缓缴,但每年的缓缴期最长不得超过2个月。缓缴期间暂停统筹基金支付。缓缴期满后应补齐缓缴的基本医疗保险费,医疗保险基金管理中心将按规定补付应承担的统筹基金。

第五章    基本医疗保险基金的配置与管理

第十九条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

(一)个人帐户

1.退休人员的个人帐户,以本人上年的经劳动、人事部门核准的养老金为基数(未参加养老保险的,则以退休工资为基数),考虑本次参保单位的平均赡养率较高,2000年按3.6%计入,逐步过渡到按3.8%计入。

2.其它参保人员的个人帐户,除职工个人缴纳的2%全部计入个人帐户以外,再按职工年龄以本人缴纳基本医疗保险费的基数为基数,未满45岁,按0.8%计入;45岁以上(含45岁),按1.2%计入。

3.职工实足年龄的确定,是以上年度12月31日的年龄计算值为准,于年初一次性核定,当年内其个人帐户划入比例不作变动。

(二)统筹基金

按上述规定计入个人帐户以外的基本医疗保险基金,均为统筹基金。

第二十条 统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理、互不挤占。

第二十一条 参保职工的个人帐户,根据参保单位和职工个人的缴费情况,每年分二次划入,每次划入半年的个人帐户金额,2000年定在3月份和9月份划入。职工个人可以随时向医疗保险基金管理中心查询个人帐户的资金额。

第二十二条 个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承,但只能用于支付基本医疗费,不得无故提取现金。

第二十三条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人都不得挤占挪用,也不能用于平衡财政预算。市医疗保险基金管理中心要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十四条 市医疗保险基金管理中心为全额预算管理事业单位,其事业经费由市财政列入预算解决,不得从基本医疗保险基金中提取。

第二十五条 基本医疗保险基金的计息办法:当年筹集的部分按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存和整取银行存款利率计息;历年结存资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第六章  基本医疗保险待遇和医疗费用的结算

第二十六条 自用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费下月起,参保职工凭《医疗保险就诊证》到定点医疗机构就医或到定点药店购药,按规定享受基本医疗保险待遇。

第二十七条 参保职工在定点医疗机构门诊和定点药店购药发生的医疗费用,均由个人帐户支付,个人帐户不足支付的由个人自付。

第二十八条 参保职工在本统筹地区定点医疗机构住院时发生的基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用(含住院期间经医院批准外购的药品目录范围内的药品费用和基本医疗保险支付范围内的检查费用)由统筹基金和职工个人按基本医疗保险规定支付。统筹基金支付时要设立统筹基金的起付标准和年度最高支付限额。

(一)起付标准

职工年度内首次住院的起付标准根据就诊医院级别2000年分别确定为:一级医院400元,二级医院500元,三级医院600元。职工年度内二次及以上住院时的起付标准,较首次住院降低100元。

(二)最高支付限额

统筹基金的年度最高支付限额,我市2001年定为2.4万元。年度内最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不再支付。

(三)住院医疗费用支付

起付标准以下的住院医疗费用,全部由职工个人自付;起付标准以上,最高支付限额以下的住院医疗费用,由统筹基金和职工个人根据就诊医院级别和费用段按比例支付。个人自付比例见《个人自付比例一览表》,支付办法为“分段计算,累加支付”。

个人自付比例一览表

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第二十九条 每年统筹基金的起付标准和年度最高支付限额,由市劳动保障行政部门于上年底公布。

第三十条 持《慢性病就诊证》的参保职工在门诊发生的医疗费用,年度内累计超过800元的,其超过部分的费用,统筹基金支付70%,个人帐户或个人自付30%。具体按《安庆市城镇职工基本医疗保险部分慢性病门诊费用管理暂行办法》执行。

第三十一条 参保职工因违法犯罪、酗酒、自残、交通事故、医疗事故、职业病等,所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第三十二条 职工因工(公)负伤所发生的医疗费用,已参加工伤保险的,由工伤保险基金解决;未参加工伤保险的,由所在单位负责解决。

女职工生育不纳入基本医疗保险,其医疗费用由所在单位负责解决。

第三十三条 参保职工在本统筹地区定点医疗机构及定点药店发生的医疗费用,属个人负担的,由个人凭《医疗保险个人帐户卡》或现金支付;属统筹基金负担的,则由定点医疗机构按规定先予支付,然后再按《安庆市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的规定与市医疗保险基金管理中心结算。

在计算机管理系统建立以前(即2000年4月1日前),参保职工在定点医疗机构门诊或定点药店发生的医疗费用,全部由职工个人以现金支付。计算机管理系统建立以后,参保职工凭《医疗保险个人帐户卡》结算在定点医疗机构门诊或定点药店发生的医疗费用。

第七章  医疗服务与就医管理

第三十四条 基本医疗保险医疗服务实行定点医疗机构和定点药店管理及年审制度。每年由劳动保障行政部门按有关规定,对提出申请并愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构和药店的定点资格进行审定。

第三十五条 对具备定点资格的医疗机构和药店,由市医疗保险基金管理中心根据“中西医并举、基层专科兼顾、方便职工就医”的原则,确定为定点医疗机构和定点药店,并与之签订服务协议,明确各自的责任、权利和义务。

 

第三十六条 市劳动保障行政部门于每年年初公布定点医疗机构和定点药店名单,并制发“定点医院(诊所)”、“定点药店”标牌。各定点医疗机构和定点药店要将标牌悬挂于醒目处,以方便参保职工就医、购药。

第三十七条 各定点医疗机构和定点药店,要加强对医务人员进行医疗保险政策、规定的宣传工作,转变医疗服务观念,增强费用控制意识;要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费,切实为参保职工提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。

第三十八条 二级以上的定点医院要成立专门的医疗保险管理机构,配备专(兼)职人员和必要的设备,主要负责全院有关医疗保险的组织和协调工作,积极配合市医疗保险基金管理中心做好定点医疗服务管理工作,并对市医疗保险基金管理中心拨付给医院的医疗保险基金进行单独建帐管理,并按要求及时、准确地向市医疗保险基金管理中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

其它定点医疗机构及定点药店也要指定专人负责本单位有关医疗保险工作。

第三十九条 参保职工可任意选择定点医疗机构就医。参保职工到定点药店购药,必须持有定点医疗机构医师开出的处方(非处方用药可直接购药)。参保职工去定点医疗机构就诊或去定点药店购药时,须出示本人的《医疗保险就诊证》。

参保单位内的医疗诊所,经批准可以为本单位或邻近参保单位职工提供基本医疗保险门诊医疗服务,并按规定与市医疗保险基金管理中心结算费用。

第四十条 参保职工应自觉遵守医疗保险各项规定,不得将本人的《医疗保险就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人就诊;住院参保职工出院带药不得超过7天量;不得授意医护、售药人员作假;不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

第四十一条 参保职工住院时,定点医疗机构可以根据病情收取一定数额的住院押金。参保职工出院时,应及时结清住院医疗费用中属于个人负担的部分。

第四十二条 参保职工要严格按照国家及省的基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及规定支付医疗费用。属于“基本医疗保险支付部分费用范围”的药品及诊疗项目,先由个人自付10%的费用,再按基本医疗保险的规定支付;属于“基本医疗保险不予支付费用范围”的药品、诊疗项目及医疗服务设施项目,基本医疗保险基金不予支付。(具体范围及规定另行公布)

第四十三条 参保职工未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第四十四条 参保职工因病情确需转往市外医疗机构住院治疗的,必须按照《安庆市城镇职工基本医疗保险市外转诊、转院管理暂行办法》执行。

第四十五条 参保职工因公出差或法定探亲假期间,因病在市外医疗机构急诊住院,须在入院3日内向所在单位报告,所在单位在接到报告后3日内到市医疗保险基金管理中心办理外诊登记手续。其医疗费用由市医疗保险基金管理中心比照市外转诊费用支付标准予以报销,报销时须提供单位证明、出院小结及有效单据等。

第四十六条 异地安置、长期异地居住的退休职工和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工,可在居住地就近选择2家经批准的公办医院为其约定医院就医,所发生的医疗费用,先由个人垫付,然后凭门诊病历、出院小结、有效单据及用人单位有关证明,在年度内由市医疗保险基金管理中心审核后,住院费用按在本市三级医院就诊有关规定予以报销;门诊费用可由个人帐户支付。

第八章  监督与考核

第四十七条 劳动保障行政部门应建立群众来信来访制度,设立投诉电话和举报信箱,对各种违反医疗保险规定行为经查证属实的,按有关规定进行处罚。

第四十八条建立由政府有关部门、工会、医疗机构及参保单位等代表参加的医疗保险基金监督组织,定期听取基本医疗保险基金收支运作及管理情况汇报,加强对基本医疗保险基金的监督管理。

第四十九条 由市医疗保险基金管理中心负责组织成立市基本医疗保险医疗专家委员会,主要职责是对基本医疗保险有关业务工作给予指导,并就有关医疗技术争议和鉴定提出处理意见。

第五十条 劳动保障行政管理部门会同卫生、医药及市医疗保险基金管理中心,定期对医疗机构、定点药店的医疗服务质量和平均住院天数、平均住院费等指标进行考核。具体考核办法由劳动、卫生、医药管理部门制定。

第五十一条 市医疗保险基金管理中心会同卫生、医药、物价等部门对参保职工的诊治及费用情况进行不定期检查,定点单位应积极配合,提供有关的资料和数据。

第九章  处罚与奖励

第五十二条 市劳动保障行政管理部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款,属个人责任的,由本人承担,用人单位代追、代扣;属于单位责任的,由单位承担。

第五十三条 参保单位未按规定填报《安庆市城镇职工基本医疗保险参保单位申报登记表》、《安庆市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》,出现将不应列入参保范围的人员列入参保范围,少报职工工资、不按时缴纳基本医疗保险费等行为,除追回因此而造成的损失外,将视情节轻重,给予通报批评、行政处罚直至追究法律责任。

第五十四条 对于参保职工出现将本人《医疗保险就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人就诊,私开或涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单等行为的,除向直接责任人追回经济损失外,将视情节轻重,给予通报批评、行政处罚直到停止其基本医疗保险待遇。

第五十五条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员出现因管理措施不到位致使违规行为发生,不严格验证诊治,不坚持首院、首科、首诊负责制,推诿及随意转诊病人,不按规定因病施治、合理检查、合理用药、规范收费等行为,除追回因此而造成的损失外,将视情节轻重,给予通报批评、取消有关医务人员医保处方权、行政处罚直到取消定点资格。

第五十六条 基本医疗保险管理部门的工作人员出现利用职权和工作之便牟取私利,及因违规造成基本医疗保险基金损失等行为,将视情节轻重,给予通报批评、行政处罚直至追究法律责任。

第五十七条 对在基本医疗保险工作中作出突出成绩的单位和个人,由市劳动保障行政部门按年度进行表彰奖励。

第十章  附 则

第五十八条 根据《安庆市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》和本实施细则。有关部门将制定一系列相应的配套管理办法。

第五十九条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。

第六十条 本实施细则自2000年1月1日起组织实施。