安庆市市本级医疗保险违规行为举报查处奖励办法


发布时间: 2017-06-15


 

安庆市劳动和社会保障局


安 庆 市 财 政 局文件

 

宜劳社秘〔2009〕83号

 

安庆市市本级医疗保险违规行为举报查处奖励办法

 

第一条 为维护医疗保险基金的安全,鼓励和倡导全社会监督基金的合法使用,依据《安庆市城镇职工医疗保险制度改革实施细则》(宜政办发[1999]31号)及相关规定,制定本办法。

第二条 市劳动和社会保障局负责本办法的组织实施,市财政局负责举报奖励基金的归集和使用监督,市医疗保险基金管理中心(以下简称市医保中心)负责承担受理举报、查处的日常工作。

第三条 任何人可对定点医疗机构和定点零售药店的下列违规行为向市医保中心进行举报:

(一)以假发票、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段,骗取医疗保险基金的;

 (二)擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围,为未取得定点资格的医疗机构或药店提供划卡记账服务的;

 (三)将不符合医疗保险支付范围的药品和其他用品串换记入医疗保险基金支付范围内的;

 (四)将应由个人自费的医疗费用记入医疗保险基金支付范围内的;

 (五)多记多收医药费用的;

(六)利用医疗保险有关医疗照顾政策,超量配药,并转手倒卖,非法牟利的;

(七)其他违反医疗保险规定的。

第四条 任何人可对参保单位的下列违规行为向市医保中心进行举报:

 (一)为不属于社会医疗保险参保范围的人员办理医疗保险的;

 (二)为参保人医疗费用报销开具虚假证明的;

(三)其他违反医疗保险规定的。

第五条 任何人可对参保人及其他人员的下列违规行为向市医保中心进行举报:

(一)冒用他人身份证参保的;

(二)将本人医疗保险凭证转借他人就医的;

(三)持他人医疗保险凭证冒名就医的;

(四)利用医疗保险有关医疗报销及照顾政策,超量配药,并转手倒卖,非法牟利的;

(五)其他违反医疗保险规定的。

第六条 任何人可对医保中心工作人员的下列违规行为向市劳动和社会保障局进行举报:

(一)医疗保险机构工作人员滥用职权、玩忽职守、收受贿赂、吃拿卡要、徇私舞弊的;

(二)其他违反医疗保险规定的。

第七条 举报内容应包括被举报人、举报事实和相关材料;举报事实应当清楚。举报人可以采用电话、信件和登陆安庆医保网等形式进行举报。

第八条  市医保中心应如实登记和记录举报信息,及时组织有关人员对举报事实进行核查。

第九条 举报经核实后,市医保中心对举报人予以奖励,奖励金额为举报内容查实违法、违规数额的10-20%,但最低不得少于100元,最高不得超过10万元,其中:查实违法违规款额为1万元以下(含1万元)的,按20%奖励,1万元以上的按10%奖励。对医保中心工作人员违规行为举报并经查实的,视情节轻重可给予举报人200~2000元的奖励。

第十条 市医疗保险管理机构对受奖励的举报人发放奖励决定书并送达举报人,举报人应自收到奖励决定书之日起6个月内凭奖励决定书和本人有效身份证明到市医疗保险经办机构领取奖励金;超过6个月未领取奖励金的,视为自动放弃奖励。

同一违规行为有两次以上举报的,奖励举报时间在先的举报人。

第十一条 市医保中心应当采取下列措施为举报人保密:

(一)对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容必须保密,举报材料必须专人保管;

(二)严禁将举报材料转给被举报单位和被举报人;

(三)做好核实情况时的保密工作,不得透露举报人身份;

(四)未经举报人同意,不得在宣传报道或奖励举报人时,公开或透露举报人的身份。

第十二条 市医保中心工作人员违反本办法第十一条规定,造成泄密等损害举报人合法权益的责任人,按有关规定严肃处理。

第十三条 市医保中心聘请的社会监督员及经办机构的审核人员对定点机构进行监督、管理,发现违规行为并查实的,可以根据实际扣付定点机构的违规金额数额,对经办工作人员或社会监督员实施奖励,具体办法另行制定。

第十四条  举报查处奖励资金的来源及管理

(一)举报查处奖励资金的来源

1、市财政预算安排的专项资金;

2、定点医疗机构、定点药店因违规行为而支付的违约金;

3、社会捐赠等其它渠道的资金;

4、资金的利息收入。

(二)举报查处奖励资金的管理

举报查处奖励资金建立财政专户,单独列帐,专门用于对医疗保险违规行为进行奖励和查处。单笔基金的支出超过1万元的,须报市劳动保障行政部门批准;超过2万元的,须同时报市财政部门批准。资金的使用接受市审计部门的监督。

第十五条 本办法自发布之日起一个月后开始实行,有效期五年。

第十六条  本办法由市劳动和社会保障局、市财政局负责解释。

举报电话:安庆市劳动和社会保障局 5897030

安庆市医保中心         5897105

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